消防安全检查申报表
（供公众聚集场所使用或开业前、大型群众性活动举办前申报用）
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申报单位 |
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消防安全责任人 |
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联系电话 |
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消防安全管理人 |
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联系电话 |
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联系人 |
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联系电话 |
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申 报 事 项 |
□ 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查
□ 大型群众活动举办前消防安全检查 |
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场所或活动名称 |
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地 点 |
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拟定使用、开业
或者举办日期 |
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占 地
面 积 |
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建 筑
面 积 |
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建筑物耐火等级 |
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座位（人）或摊位数 |
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安全出口数量 |
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是否经消防设计审核合格 |
□ 是 审核时间： 年 月 日 □ 否 |
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是否经过消防验收合格 |
□ 是 审核时间： 年 月 日 □ 否 |
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疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 |
□ 是 □ 否 |
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消防设施：
□ 室外消火栓 □ 室内消火栓：
□ 自动喷水灭火系统 □ 干粉灭火系统
□ 泡沫灭火系统 □ 水喷雾灭火系统
□ 气体灭火系统 □ 火灾自动报警系统
□ 机械防烟设施 □ 机械排烟设施
□ 应急广播 □ 应急照明
□ 消防电梯 □ 消防控制室
□ 灭火器
□ 其他设施：
消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 □是 □否
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需要申报的其他情况：
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附送材料目录： |
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年 月 日 |
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填 表 说 明
一、本表经申报单位盖章或申请人按捺指印后有效（单位无公章的以预名登记为准）。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目方框内画“√”。
四、需随本表附送材料：
1、 公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2、 其他需要提供的材料
