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申 报 事 项

□  公众聚集场所使用或开业前消防安全检查

□  大型群众活动举办前消防安全检查

场所或活动名称

地          点

拟定使用、开业

或者举办日期

占 地
面 积

建 筑

面 积

建筑物耐火等级

座位（人）或摊位数

安全出口数量

是否经消防设计审核合格

□ 是  审核时间：   年   月   日  □ 否

是否经过消防验收合格

□ 是  审核时间：   年   月   日  □ 否

疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定

□ 是    □ 否

消防设施：

□    室外消火栓        □ 室内消火栓：

□    自动喷水灭火系统  □ 干粉灭火系统

□    泡沫灭火系统      □ 水喷雾灭火系统

□    气体灭火系统      □ 火灾自动报警系统

□    机械防烟设施      □ 机械排烟设施

□    应急广播          □ 应急照明

□    消防电梯          □ 消防控制室

□    灭火器

□    其他设施：

消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定  □是  □否

需要申报的其他情况：

附送材料目录：

     
  年   月   日